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HISTORIA DEL SEGURO POPULAR

Antecedentes del Sistema Nacional de Salud Pública Mexicano

La construcción del Sistema Nacional de Salud en nuestro país inició con la Constitución de 1917, al establecerse las bases jurídicas para el desarrollo de acciones de salubridad general, así como para la provisión de servicios médicos a través de la seguridad social.

En 1943, nacen el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la, en aquel entonces, Secretaría de Salud y Asistencia (SSA), actualmente Secretaría de Salud (SS). El primero, para ofrecer servicios médicos a trabajadores asalariados bajo un esquema de aseguramiento público financiado por los trabajadores, patrones y el Estado. La segunda, con el propósito de brindar atención médica a la población no asalariada, carente de un esquema de aseguramiento público pre-pagado.

Posteriormente, en 1960, se amplía la cobertura de la seguridad social extendiéndola a los trabajadores del sector público y para ello se crea el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), mismo que, con el financiamiento de los trabajadores y del gobierno, desde entonces proporciona servicios de salud a este gremio.

No obstante los importantes avances en materia de salud para la población mexicana, a través de los frutos tanto de la Secretaría de Salud como de las instituciones de seguridad social: IMSS e ISSSTE principalmente, Petróleos Mexicanos (Pemex), Secretaría de Marina (Semar) o la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena).

El mayor reto al que se enfrentaba el sector salud era romper las barreras institucionales y construir un auténtico sistema universal de protección social en salud, que comprenda no sólo la seguridad social formal, sino también nuevos mecanismos de acceso efectivo a los derechos sociales, como es el caso de la salud, para quienes no participan como asalariados en el sector formal de la economía.

Al entender los problemas asociados con la justicia en el financiamiento y la falta de cobertura universal de aseguramiento en salud en México, a través de un análisis más profundo sobre la forma en que se financia la salud en nuestro sistema, fue posible identificar y medir el flujo de recursos tomando en cuenta su origen y los diferentes fondos, instituciones o niveles de gobierno hacia los cuales dichos recursos se destinan satisfaciendo las necesidades de una población con características demográficas diferentes a las que existían cuando se creó el modelo de seguridad social.

México requería avanzar en el fortalecimiento gubernamental de su sistema de salud y legalizar la consolidación del acceso equitativo a los servicios de salud, conforme al artículo 4° de las Garantías Individuales contenidas en la Constitución que señala: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud…”

Nace el Seguro Popular

El gobierno federal, a través de la Secretaría de Salud, durante 2001-2006, puso en marcha el Programa Nacional de Salud (PNS 2001-2006) subtitulado La Democratización de la Salud en México: Hacia un Sistema Universal de Salud que incluía un profundo análisis de la salud de la población y del sistema de salud. La investigación ofrecía evidencias de desajustes e inequidades entre el sistema de salud existente y las necesidades de salud de la población, por lo que se buscó reducir el gasto de bolsillo y fomentar la asistencia médica oportuna, a través del “Programa Salud para Todos” al que posteriormente se le denominó “Seguro Popular de Salud”.

Tras la operación del “Seguro Popular de Salud” en cinco entidades federativas (Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco) como prueba piloto; el poder ejecutivo envió al Congreso de la Unión, en noviembre de 2002, una iniciativa de reforma a la Ley General de Salud (LGS), publicada en el Diario Oficial de la Federación surgiendo el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS comúnmente identificado como Seguro Popular) creado el 15 de mayo de 2003, mismo que entró en vigor el 1° de enero de 2004.

Esta reforma puntualiza los lineamientos para incorporar gradualmente a todos los mexicanos que por su situación social o laboral no son derechohabientes de alguna institución de seguridad social, para ofrecer por primera vez en la historia del país acceso igualitario de un aseguramiento médico público a la población.

El SPSS a través de sus coberturas de afiliación, cobertura en salud, financiamiento y administración y operación, asegura la accesibilidad a servicios oportunos y de calidad para sus afiliados, a través de un esquema de aseguramiento público voluntario, por el que se ampliaron las opciones de servicios en la materia, en beneficio de la población mexicana.

Así es como se impulsó la protección financiera para los ciudadanos mexicanos carentes de seguridad social para enfrentar el reto establecido en el Plan Nacional de Desarrollo, que en conjunto con los gobiernos estatales forma parte integral de una nueva política social.

Una vez establecido de manera legal este esquema de aseguramiento público, a través de la publicación del  Reglamento de la Ley General de Salud en el Diario Oficial de la Federación (abril de 2004) en materia de Protección Social en Salud se determina que opere como Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) del cual el Seguro Popular forma parte. El Reglamento de la LGS define la forma en que debe de operar el SPSS y establece que su aplicación sea competencia de la Secretaría de Salud, de los Servicios Estatales de Salud (SESA) que cuenten con Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) y demás dependencias o entidades que resulten competentes. Los REPSS son estructuras administrativas dependientes de los Servicios Estatales de Salud encargados de garantizar las acciones de protección social en salud para los afiliados al Seguro Popular, mediante el financiamiento y coordinación eficientes, oportunos y sistemáticos de los servicios de salud.

El principal objetivo del SPSS es otorgar protección financiera en salud a la población no derechohabiente de la seguridad social y se financia fundamentalmente mediante subsidio y por recursos fiscales federales asignados en el Presupuesto de Egresos de la Federación, una muy pequeña contribución también proviene de los asegurados.

La protección social en salud es el mecanismo por el cual el Estado garantiza el acceso oportuno, de calidad, sin desembolso en el momento de utilización y sin discriminación a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud de los afiliados.

El Seguro Popular no es un sistema de unidades médicas: centros de salud u hospitales, no, es un Sistema que consolida los recursos económicos, provenientes de diversasfuentes, a fin de financiar el costo de los servicios de salud para la población que lo requiere.   Esto significa que, a través del Seguro Popular, el Estado mexicano garantiza que la población reciba atención médica de primer y segundo nivel y aporta fondos económicos para cubrir las llamadas enfermedades catastróficas (tercer nivel) por el alto costo que implica su tratamiento.

El Seguro Popular es el sistema de salud más grande que existe en el país, su cobertura médica, desde 2002 a la fecha, se ha triplicado, contribuyendo así al desarrollo social del país en el momento que garantiza la equidad del acceso a la atención médica y evitar así que las familias pierdan su patrimonio al enfrentar una contingencia de salud.

Financiamiento del Seguro Popular

El modelo financiero del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) se sustenta en un esquema tripartito con aportaciones 1) del gobierno federal, 2) de las entidades federativas y 3) contribuciones de los afiliados conforme a su capacidad económica. Las aportaciones al SPSS y el mecanismo de actualización están contenidos en la Ley General de Salud (LGS).

Para el periodo 2004-2009, la LGS vigente establecía una aportación de Cuota Social por familia afiliada en un monto equivalente al 15% de un salario mínimo general vigente diario para Distrito Federal, calculado por única vez a partir del primero de enero de 2004. A partir de los cambios a la LGS en 2010, para modificar el esquema de financiamiento del SPSS, la aportación transitó de un monto por familia a uno por persona afiliada.

Actualmente el Gobierno Federal realiza una aportación anual por persona afiliada al SPSS, la cual se integra de los dos conceptos siguientes:

  • Una Cuota Social (CS), equivalente al 3.92% de un salario mínimo general diario para el Distrito Federal de 2009, actualizado anualmente de conformidad con la variación anual observada en el ï9ndice Nacional de Precios al Consumidor. Para el 2013, el monto de esta aportación es de 911.61 pesos, y
  • Una Aportación Solidaria Federal (ASF), en un monto que debe presentar al menos una y media veces el monto de la Cuota Social. El promedio nacional en 2013 asciende a 1,367.42 pesos.
  • La prestación de los servicios de salud ofrecidos a la población afiliada contenidos en el Catálogo Universal de servicios de salud (CAUSES)

Los Gobiernos de los estados y del Distrito Federal efectúan una Aportación Solidaria Estatal (ASE) por persona afiliada, la cual debe ser al menos en un monto equivalente a la mitad de la Cuota Social. En 2013, el monto mínimo de este concepto asciende a 455.81 pesos por persona.

Teniendo en cuenta las aportaciones antes mencionadas, la cápita, es decir, la aportación gubernamental anual por persona afiliada en el 2013 asciende en promedio a 2,734.84 pesos por individuo.

Por su parte, los beneficiarios del SPSS participan en su financiamiento con cuotas familiares que son anticipadas, anuales y progresivas y que se determinan con base a las condiciones socioeconómicas de cada familia.

La aplicación de los recursos del SPSS se destinan a garantizar el financiamiento de:            

  • El tratamiento de los padecimientos de alta especialidad y alto costo que representan un riesgo financiero o gasto catastrófico, mediante el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) y,
  • La previsión presupuestal, a través del Fondo de Previsión Presupuestal (FPP), conforme a lo establecido en la LGS, que contempla recursos para:
  • El desarrollo de infraestructura y equipamiento para la atención primaria y de especialidades básicas en zonas de mayor marginación social;
  • La cobertura de las diferencias imprevistas en la demanda de servicios esenciales en el nivel estatal;
  • El establecimiento de una garantía ante el eventual incumplimiento de pago por la prestación interestatal de servicios de salud (portabilidad).
  • El Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), que cubre la totalidad de las intervenciones del primer nivel de atención médica y los principales padecimientos reportados como egresos hospitalarios. En tanto que con este mecanismo en el 2004 se cubrían solamente 90 intervenciones, actualmente se cubre 285 intervenciones;
  • El Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), que financia la atención de enfermedades que por su complejidad y alto costo son consideradas como catastróficas. Actualmente a través de este Fondo se brinda cobertura en 59 intervenciones clasificadas en 19 grupos de enfermedades: cáncer cérvico-uterino, VIH/SIDA, cuidados intensivos neonatales, cáncer de niños y adolescentes, trasplante de médula ósea en menores de 18 años, trasplante de médula ósea en mayores de 18 años, cáncer de mama, cáncer de testículo, Linfoma No Hodgkin, trastornos quirúrgicos congénitos y adquiridos, trasplante de córnea, enfermedades Lisosomales en menores de 10 años, hemofilia en menores de 10 años, infarto agudo al miocardio en menores de 60 años, cáncer de próstata, trasplante de riñón en menores de 18 años, Hepatitis C, cáncer colono-rectal y tumor maligno de ovario.
  • El Programa Seguro Médico Siglo XXI, protege a los niños menores de 5 años con un seguro médico de cobertura amplia contra todas las enfermedades de este grupo de edad, adicionales a las cubiertas por el CAUSES y por el FPGC.
  • El Componente de Salud del Programa Desarrollo Humano Oportunidades, otorga a los beneficiarios del programa, un paquete básico garantizado de salud, acciones en materia de capacitación para la salud y la provisión de suplementos alimenticios a niños de 6 a 59 meses de edad y a mujeres embarazadas y en lactancia; y
  • El Fondo de Previsión Presupuestal (FPP), es destinado a fortalecer la infraestructura en salud y la demanda imprevista de servicios de salud por un evento inesperado o por la portabilidad a la que tienen derecho los beneficiarios del SPSS.

El Seguro Popular Hoy

A 10 años de su creación, el Seguro Popular con fecha de corte 30 de junio de 2013 cuenta con un padrón acumulado de 53,287,070 afiliados, el Sistema enfrenta como reto fundamental, el asegurar la accesibilidad a servicios oportunos y de calidad en todo el país bajo una óptica incluyente, que permita impulsar el progreso y desarrollo social; motivo por el cual el fortalecimiento de acciones enfocadas a la atención de las demandas de la población en situación de pobreza, adquiere un papel preponderante.

El Seguro Popular es coordinado por el Gobierno Federal, a través de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) y operado por los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS), con el apoyo de los servicios Estatales de Salud.

 

 

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